Especialización en Seguridad del Paciente
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Ítem Estrategias en seguridad del paciente para la prevención de suicidio en pacientes adultos en servicios de hospitalización(2024-05) Santana Guzmán, Luz Stella; Fuentes Bermúdez , Genny PaolaSeguridad del paciente que desde el año 2000 ha tenido gran impacto y repercusión a nivel nacional, en la atención del paciente puesto que según los expertos, este tema va ligado a todos los procesos que desempeña el equipo de salud a favor de mejorar el estado de salud del paciente y disminuir los riesgos durante la atención; detenerse un poco entonces en la literatura, en 2020 se publicaron más de 2.146 artículos relacionados con la seguridad del paciente en atención hospitalaria (en todas las especialidades médicas) podría decirse que las principales causas de estudio no son precisamente salud mental o prevención de riesgo de suicidio en entornos hospitalarios, más bien datan en aspectos médicos de interés netamente físico, solo 107 artículos abordaron la atención de la salud mental, y el 40 % de estos se centraron en el suicidio o la agresión, si no estudiamos cuestiones de seguridad del paciente como atención en entornos de salud mental, no se lograra identificar áreas potenciales de mejora y no se podrá implementar de manera significativa programas basados en evidencia para reducir el daño, si no se captura ni informa de manera rutinaria sobre los riesgos de seguridad comunes en las unidades de salud mental con el mismo nivel de rigor medico. Objetivo: identificar las estrategias en seguridad del paciente para la prevención de suicidio en pacientes adultos en servicios de hospitalización. Metodología: Se realizará una búsqueda en diferentes bases de datos, utilizando términos Mesh y Decs como seguridad del paciente, suicidio, hospitalización, estrategias, se realizo una revisión de literatura de 18 artículos según la metodología de The Joanna Briggs Institute Resultados esperados: Con este revisión se pretende generar evidencia de las de las principales estrategias en seguridad del paciente para prevención de suicidio en ambiente hospitalario reportadas en la literatura científica y caracterizar a la población en las que se aplican.Ítem Medidas dirigidas a la prevención de errores en la administración de medicamentos en el servicio de hospitalización en el Hospital Regional de la Orinoquia ESE(2022-07) Avendaño Rolón, Leonor Elena; Ortiz Manrique, Claudia Ximena; Ruiz Padilla, Johana Patricia; Rojas Marín, María ZoraidaUn aspecto fundamental en la seguridad del paciente está relacionado con los eventos adversos asociados con los medicamentos y más específicamente los relacionados con la administración de medicamentos. La administración de medicamentos es una tarea permanente y fundamental para cuidar a un paciente y una de las principales funciones del profesional de enfermería quien debe ejecutarla con altos estándares de calidad. La práctica segura en la administración de los medicamentos en el servicio de hospitalización requiere que los pacientes reciban el medicamento correcto, a la dosis correcta, por la vía correcta, a la hora correcta, entre otros requerimientos. Desafortunadamente este proceso es bastante complejo y los eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos constituyen uno de los eventos adversos más frecuentes en las instituciones de salud del mundo. Con este proyecto se pretende proponer una serie de medidas dirigidas a la prevención de errores en la administración de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital Regional de la Orinoquia ESE, estas medidas pretenden desde diferentes metodologías lograr identificar los riesgos del proceso de gestión de medicamentos, diseñar una serie de barreras de seguridad en la administración de medicamentos y capacitar al personal en el uso seguro de medicamentos. Estas estrategias implementadas tendrán como resultado la disminución en los errores en la administración de medicamentos ofreciendo un ambiente seguro para los pacientes y sus familias.Ítem Adherencia a la estrategia multimodal de lavado de manos en el personal asistencial y administrativo de la Clínica Nueva el Barzal en la Ciudad de Villavicencio / Colombia(2024-05) Bravo Pérez, José Eduardo; Agamez Tapia , Maria Alejandra; Lizcano Albarracin , Carmen Patricia; Velandia Delgado, Claudia Patricia; Rojas Marín, María ZoraidaLa higiene de manos en el personal de los servicios de salud es el procedimiento más básico y fundamental en la prevención de enfermedades transmisibles asociadas a las instituciones de salud. A pesar de su importancia la adherencia al lavado de manos en entornos de atención médica a menudo enfrenta desafíos significativos, planteando un problema de salud pública y seguridad del paciente. La organización mundial de la salud (OMS) propone una Estrategia Multimodal para mejorar la adherencia al lavado de manos, abordando múltiples factores desde varios ángulos. La presente propuesta de investigación tiene como objetivo determinar el nivel de adherencia a la estrategia multimodal de lavado de manos en el personal asistencial y administrativo de la Nueva clínica el Barzal, institución de salud y nivel de atención, ubicada en la ciudad de Villavicencio, departamento del Meta, país Colombia, durante el año 2024. Se evaluará la implementación de la estrategia de la OMS (Organización Mundial de la Salud), que aborda múltiples factores que influyen en el comportamiento del lavado de manos, con el fin de identificar áreas de mejora y fortalecer los componentes débiles. La propuesta metodológica es un estudio observacional descriptivo de corte transversal, con observación directa aplicando la lista de chequeo de adherencia a la estrategia multimodal adaptada por la OMS. se realizó un cálculo de muestra de tipo aleatorio estratificado por tipo de personal, Para hacer la inclusión de 261 participantes. Se realizará un análisis descriptivos y pruebas de hipótesis para identificar factores asociados a la adherenciaÍtem Aplicación del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) en el ciclo de atención genérico del laboratorio clínico en una institución de segundo nivel en Bogotá(2024-05) Bravo Vera, Karla Gissele; Jiménez Tobo, Leidy Milena; Castellanos Forero, Daniel Felipe; Rincón Rodríguez, Julieth; Osorio, Gloria InésLa gestión del riesgo, uno de los componentes más esenciales del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) en Colombia, apunta a garantizar una cultura de seguridad de la mano de una atención de alta calidad; por lo que es necesario un análisis causal de los eventos adversos, a través del uso de metodologías validadas que permitan identificar fallas, establecer efectos y gestionar riesgos. La herramienta de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es útil para la gestión del riesgo clínico y permite anticiparse a fallas en procesos de atención y fortalecer la seguridad del paciente. Actualmente el laboratorio clínico, es uno de los servicios en donde menos riesgos se presentan para el paciente, sin embargo, no significa que no ocurran, es precisamente la necesidad de identificar fallas, conocer sus efectos y establecer su priorización, lo que motiva a realizar el presente trabajo, que utiliza la herramienta AMFE para establecer la criticidad en los fallos encontrados y así poder priorizarlos, mitigando la ocurrencia de eventos adversos. La matriz se aplica en el ciclo genérico de atención de un laboratorio clínico (pre - analítica, analítica, post - analítica), con el fin de abordar las necesidades generales dentro del proceso de atención. Este proyecto se fundamenta desde un enfoque observacional, con la aplicación de la metodología AMFE para resolver el problema detectado, debido a que estudia situaciones en condiciones naturales, sin generar hipótesis centrándose en la recopilación de información, identificación y análisis de fallas o riesgos. Se concluye que el uso del AMFE es importante para el aseguramiento de la calidad de los procesos sanitarios, además de orientar al trabajo en equipo y formar a toda la organización entorno a una cultura preventiva y de mejora continua. Al identificar los focos priorizados se podrán intervenir de forma oportuna a través de la implementación de las buenas prácticas para reducir la ocurrencia de eventos adversos. El grupo de investigación propone al programa de seguridad del paciente de la institución emprender acciones para el fortalecimiento del reporte y la mejora de la cultura de seguridad. Finalmente es recomendable volver a implementar la herramienta AMFE para continuar con el enfoque preventivo y prospectivo dentro de la organización.Ítem Factores de la humanización en salud y su relación con la adherencia farmacológica en instituciones de salud: revisión de alcance(2023-12-01) Romero Camacho, Diana Marcela; Rojas Marin, Maria ZoraidaLa atención humanizada en las instituciones de salud, mejora los procesos de atención, mejora de la comunicación y relación profesional- paciente, reduce de manera significativa los incidentes y eventos adversos, mejora la adherencia a los tratamientos farmacológicos, generando así más confianza, y seguridad en los procesos asistenciales. Esta revisión de alcance profundiza sobre el tema de la humanización y su influencia con la adherencia a los tratamientos farmacológicos en los pacientes crónicos en las instituciones de salud, como también, fomenta en los profesionales de salud estrategias para mejorar la calidad en la atención humanizada enfocada en los pacientes y su familia.Ítem Factores predisponentes para disfunción del catéter Para Hemodiálisis en una Unidad Renal de la ciudad de Cúcuta primer semestre 2024(2024) Aponte Rojas, Juan Carlos; Rojas, MaríaLas enfermedades crónicas son una realidad social que cada vez demandan una mayor preocupación en salud; en los pacientes con enfermedad renal que requieren tratamiento con hemodiálisis, no es desconocido que ello genera una situación con grandes implicaciones en la vida, la salud y la economía del paciente y del sistema de seguridad social. Los dispositivos que se requieren para los tratamientos de hemodiálisis, como es el caso de la utilización de catéteres venosos centrales, que conllevan riesgos para el paciente que se pueden prevenir desde la toma de acciones pre, trans y post terapia dialítica que, eviten y/o minimicen el riesgo de disfunción del catéter venoso central para hemodiálisis. Desde éste panorama, se realiza la presente propuesta de investigación cuyo objetivo es, conocer los factores que predisponen a la disfunción del catéter venoso central para hemodiálisis en pacientes de una unidad renal en la ciudad de Cúcuta, que asisten a terapias de hemodiálisis, a partir de un estudio descriptivo transversal. En ésta tesina se ahonda en un estado del arte actualizado y se plantea una metodología para en la cual se espera la realización de dicha propuesta.Ítem Percepción de la cultura de seguridad del paciente del personal asistencial y administrativo de un hospital público de baja complejidad de Casanare, 2023(2023) Granada Rivera, Marly Carolina; Guacas Santacruz, Dary Patricia; Osorio Rojas, Gloria Ines; Granada Rivera, Marly Carolina [0009-0009-6553-3960]; Guacas Santacruz, Dary Patricia [0009-0005-9847-7249]La atención en salud a los usuarios se presentan situaciones que generan riesgo a la salud de los mismos, por tal motivo, se hace énfasis en abordar la cultura de seguridad del paciente, en el cual se enfoca en los valores y normas que se manejan en una institución de salud, pretendiendo con ello fortalecer la calidad de atención que deben recibir los usuarios. El desarrollo del estudio se enfocó en determinar la percepción de la cultura de seguridad del paciente según el personal asistencial y administrativo de un hospital público de baja complejidad de Casanare, 2023, por ello se diagnostico las características sociolaborales del personal, posterior a ello se analizó la percepción de la seguridad del paciente desde la institución hospitalaria enfocado en las expectativas y acciones, aprendizaje organizacional, trabajo en equipo, comunicación, feed back, respuesta no punitiva a los errores, para finalmente proponer estrategias como apoyo a la mejora de la calidad de la atención. El estudio se fundamentó en el tipo de investigación cuantitativo, diseño descriptivo de corte transversal, se aplicó a través de las encuestas a los pacientes, la población estuvo conformada por 27 personas que laboran en el hospital público de baja complejidad del Casanare, seleccionando aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos previamente, por ello se aplicó la encuesta titulada “seguridad del paciente”, en versión española del Hospital Surveyon Patient Safety Culture, a través del aplicativo de Google Forms, para posteriormente realizar la interpretación del mismo. Los resultados evidenciaron que existe predominio de personal asistencial, con tiempo de labores de uno a cinco años, laborando 40 horas semanales en la mayoría de los casos; en cuanto a los hallazgos de la cultura de seguridad del paciente se encontró que la valoración de la frecuencia de eventos notificados fue regular, se encontró aspectos positivos en cuento al trabajo en grupo, seguido por el apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente y aprendizaje organizacional mejora continua, las dimensiones valoradas como regulares fue expectativas y acciones de la dirección, respuesta no punitiva a los errores y dotación del personal, mientras que una valoración baja para la franqueza en la comunicación y feed back y comunicación sobre errores. Las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente en todo el hospital, valoración regular para el trabajo en equipo entre unidades, bajo porcentaje de trabajadores que manifestaron problemas en cambio de turno y transiciones. Además, la valoración general de la percepción de la cultura de seguridad del paciente fue buena, un porcentaje menor excelente y no se presentaron valoraciones negativas. Palabras clave: percepción, cultura de seguridad del paciente, personal asistencial y administrativo, hospital público de baja complejidad.Ítem Fases para el diseño de una guía para la prevención de la conducta suicida y autolesiva en una institución de salud mental(2023) Caballero Parra, Lina Rocio; Villarreal Medina, María Angélica; Diaz Usme, Olga Stella; Caballero Parra, Lina Rocio ( 41922147); Villarreal Medina, Maria Angelica ( 1085292534)Los trastornos psiquiátricos son considerados una prioridad en salud pública, por lo cual las instituciones de salud mental brindan un espacio de atención integral y seguro a los pacientes que por su condición mental y alto riesgo físico y psicológico requieren de un cuidado especializado. Así, identificar los principales riesgos de una internación y generar así barreras que promuevan la seguridad del paciente deberá considerarse una prioridad, como lo son la conducta autolesiva y la conducta suicida, como nos informa el comunicado de prensa “suicidio” de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1), alrededor de 700.000 personas se suicidan cada año en el mundo. En Colombia con una estimación aproximada del 2,4% (409 casos) de los intentos suicidas en centros psiquiátricos (12). Y aunque sabemos que existen innumerables condicionantes extrínsecos que se asocian a esta conducta, el conocimiento y la intervención oportuna previene la materialización del riesgo, por lo cual el presente proyecto de gestión propone las fases para la elaboración de una guía para la prevención de la conducta suicida y autolesiva a nivel intrahospitalario y a partir de la revisión teórica ofrece recomendaciones generales orientadas a este propósitoÍtem Diseño de una propuesta de protocolo de atención a las segundas víctimas en el Hospital San Rafael de Pacho Cundinamarca(2023) Rodríguez Suarez, Leydy Johanna; Angel Reyes, Marisol; Osorio Rojas, Gloria InesLas segundas víctimas son aquellos profesionales sanitarios implicados en un evento adverso inesperado, en un error médico y/o en una lesión relacionada con el paciente y que se convierten en víctimas, ya que de acuerdo a lo reportado por la literatura entre el 43% y 76% de los profesionales se ven emocional, física y laboralmente afectados después de un evento adverso; su modo de práctica se vuelve inseguro, su situación afectiva se ve alterada y las dudas sobre su criterio profesional hacen que se afecte la calidad de la atención que brindan a los pacientes. En el Hospital San Rafael de Pacho la ausencia de mecanismos para el abordaje a las segundas victimas fue el motivo para diseñar una propuesta de protocolo de atención; el cual esta fundamentado en la revisión bibliográfica y comparación de los modelos de atención descritos a nivel mundial que mejor se adapten a las características, necesidades y recursos de la institución; es así como se decide adaptar las recomendaciones del modelo For You de Susan Scott (2009); ya que este dirige la atención de la segunda victima de forma integral, progresiva y organizada en tres niveles de atención, de acuerdo a las diferentes etapas de recuperación por las cuales transita el profesional de salud tras un evento adverso.Ítem Cumplimiento de los principios correctos en la administración de medicamentos por enfermería en una institución de baja complejidad en el municipio de Villanueva Casanare(2024) Laguna Arévalo, Paula Andrea; Rojas Marín, María ZoraidaEn las instituciones de salud se hace referencia a la seguridad de los medicamentos, lo que exige que el personal de enfermería, al momento de administrar diferentes medicamentos a los pacientes, debe seguir los parámetros pertinentes, es decir, seguir los principios correctos, por ejemplo: uso correcto de los medicamentos, uso racional de medicamentos, uso racional de los medicamentos, la dosis correcta y el calendario adecuado, lo cual garantiza la calidad del tratamiento y la recuperación del paciente. Esta propuesta, se enfocará en el cumplimiento de los principios correctos como fundamento para la administración segura de medicamentos, siendo este uno de los elementos esenciales en la seguridad del paciente, ya que las instituciones de salud siguen las directrices del Ministerio de Salud y Protección Social, mencionan los principios correctos del uso de medicamentos en la política de seguridad del paciente y se centran en verificar el correcto cumplimiento de los principios establecidos, es por ello que surgió esta investigación porque a través de ella se pretende contribuir de alguna manera a mejorar la atención y cuidados requeridos por los pacientes. El desarrollo del estudio está enfocado en determinar el cumplimiento de los principios correctos como fundamento para la administración segura de los medicamentos, la cual es realizada por el personal de enfermería, se caracterizará sociodemográfica y laboralmente al personal, se identificará el cumplimiento de los principios correctos aplicados por el personal de enfermería en la administración de medicamentos, finalmente se aportará a una estrategia para fortalecer las debilidades encontradas.Ítem Diseño del programa de seguridad del paciente enfocado en atención primaria salud, en un hospital de Aguachica, Cesar(2023) Córdoba Oñate, Licenia; Palacin Hernandez, Ana Mercedes; Fuentes Corzo, Sandra Rocio; Lozano Murillo, Jessica del Socorro; Fuentes Corzo, Sandra Rocio [0000-0001-8101-7522]La seguridad del paciente hace referencia a las medidas y prácticas implementadas para prevenir, reducir y mitigar los riesgos, evitando causar daños a los pacientes durante la atención; siendo un elemento fundamental en la prestación de servicios de salud a nivel mundial, puesto que los pacientes y sus familias buscan sentir confianza y protección al ser atendidos. En el ámbito de la Atención Primaria en Salud (APS), se ha documentado que entre el 1% y el 2% de los pacientes pueden experimentar eventos adversos relacionados con la medicación, errores y retrasos diagnósticos, problemas de comunicación y retrasos en tratamientos vinculados con la atención recibida. Por lo anterior, la actual propuesta de gestión busca diseñar el programa de seguridad del paciente enfocado en la estrategia de APS, la cual se desarrollaría en el Hospital Local de Aguachica, Cesar, al ser una institución que presta principalmente servicios de APS. Su ejecución se desarrolla en 3 fases que contempla una fase de diagnóstico para identificar la alineación plataforma estratégica institucional y el programa de seguridad del paciente, una segunda fase que corresponde a la aplicación de encuestas a colaboradores y finalmente la conformación de un equipo para evaluar la información recopilada y hacer la construcción con la inclusión de los lineamientos del programa de seguridad del paciente liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud dentro de la planeación estratégica institucional y establecer el plan de acción anual. Se espera que al desarrollar este proyecto de gestión se diseñe el programa de seguridad del paciente enfocado en la estrategia de APS, que permita la articulación de la política y la plataforma institucional, el fortalecimiento del reporte de incidentes y eventos adversos, para alcanzar una cultura justa y un reconocimiento de la institución en la región como referente.Ítem Factores asociados a la infección del sitio operatorio (ISO) en pacientes adultos hospitalizados en una institución de salud(2023) Yazan Anrango, Astrid Emilcen; Diaz Muñoz, Karen Vanessa; Núñez Antolinez, Mónica Lizeth; Villalobos Cruz, Victor AlfonsoEl presente documento es un proyecto en modalidad propuesta de investigación el cual se describen los factores de riesgo mas prevalentes de la infección de sitio operatorio (ISO) en una institución prestadora de servicios de salud de mediana complejidad ubicada en el suroccidente de Colombia, Departamento de Nariño, en la ciudad de San Juan de Pasto, la cual cuenta con especialidades médico quirúrgicas, generando la necesidad de recolectar y analizar la información relevante dentro de la misma, con el fin de detectar aquellos factores predisponentes que pueden generar este tipo de complicación infecciosa postoperatoria. Dado que las infecciones asociadas a la atención en salud entre ellas la ISO, son los eventos adversos que generan un importante impacto en el sistema, se considera necesario tener claridad frente a los posibles factores de riesgo y perfil epidemiológico tanto de la entidad, como de la población y sus pacientes, con el fin de generar una data de información que sirva para la creación de futuras barreras de seguridad, acordes con la evidencia, que impacten de manera positiva los indicadores de seguridad y la atención de los pacientes en la institución. La metodología propuesta para esta investigación es de carácter cuantitativo, observacional y analítico, con un diseño de casos y controles. Es una propuesta para ser desarrollada en una institución de tercer nivel en la ciudad de Pasto, Colombia. La población de estudio estará conformada por pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente. Se recolectara información sobre factores de riesgo asociados a ISO mediante la aplicación de una lista de chequeo validada y adaptada a la realidad local en la cual se analizaran variables como edad, el sexo, el tipo de cirugía, la duración de la intervención quirúrgica, el estado nutricional ,entre otros. Se espera obtener resultados que permitan identificar los principales factores de riesgos para la ISO en la población estudiada, estos resultados podrán ser utilizados para mejorar la atención quirúrgica y desarrollar estrategias de prevención y control de la ISO en la institución de salud.Ítem Accesos venosos difíciles a través de la escala diva en una institución de alta complejidad en Rionegro - Antioquia durante el año 2023(2023) Osorio Ramírez, Marcela; Rojas Marín, María ZoraidaDentro de las prácticas más frecuentes en el entorno hospitalario está el acceso venoso vascular, siendo el más utilizado la vía venosa periférica. Pese a ser un procedimiento rutinario, no está libre de complicaciones como las flebitis, los hematomas, infiltraciones, trombosis, infecciones, y bacteriemias relacionadas con catéter y que además llevan a consecuencias como el aumento del dolor, la disminución de la satisfacción por parte de los pacientes y el retraso en el inicio del tratamiento. El presente proyecto de investigación tiene como propósito identificar a los pacientes que puedan presentar dificultades al momento de canalizar un acceso venoso a través de escalas predictivas y de utilizar métodos de ayuda que favorezcan la inserción de un dispositivo vascular.Ítem Prácticas seguras para la administración de medicamentos en el proceso de inducción del personal de enfermería en una institución de alta complejidad de la ciudad de Bogotá(2023) Ferreira Anillo, Silvana del Carmen; Torres Garzón, Andrea Natalia; Rojas Marín, María Zoraida; Ferreira Anillo, Silvana del Carmen [0009-0002-0934-5286]Los errores de administración de medicamentos es una de las causas principales de eventos adversos en los entornos sanitarios. Los errores de administración de medicamentos pueden derivar de distintas fases del proceso: prescripción médica, dispensación, empaque, organizacionales, administración por parte de los profesionales, entre otros. Es importante fortalecer los procesos de inducción las instituciones de salud con el fin de generar confianza en las profesiones al momento de realizar sus actividades diarias. Este proyecto busca fortalecer las competencias del profesional de enfermería “Ser”, “Saber” y “Hacer” en la administración segura de medicamentos. El profesional realizará una reflexión acerca de los factores que contribuyen a la ocurrencia de un evento adverso mediante la herramienta Protocolo de Londres, con el fin de que pueda identificar riesgos en su entorno laboral y gestionarlos de forma proactiva.Ítem Intervenciones de impacto para el fomento y fortalecimiento de la seguridad del paciente: una revisión integrativa(2023) Zuluaga Cardona, Ana María; Cruz Mora, Brayan Esneider; Rojas Marín, Maria Zoraida; Zuluaga Cardona, Ana María [0000-0003-1489-7405]; Cruz Mora, Brayan Esneider [0000-0002-1909-425X]Introducción: El concepto de calidad en salud es general, es objetivo, subjetivo y con múltiples dimensiones, con notables influencias en el proceso cultural. La SP es un componente esencial de la calidad y la condición previa para la realización de cualquier actividad; estas interacciones clínicas fortalecen creencias, actitudes, percepciones y valores. Objetivo: Identificar y analizar a la luz de la literatura científica disponible, intervenciones y/o estrategias de impacto en instituciones de salud que promuevan la cultura de seguridad del paciente. Métodos: Revisión integrativa de literatura para responder ¿Cuáles son las intervenciones y/o estrategias de impacto que fortalecen la percepción de la cultura de seguridad del paciente en personal asistencial y de apoyo, en diferentes instituciones de salud en los últimos 13 años?, se realizó búsqueda de artículos científicos en: Pub Med, sciences direct, scopus, encontrados 435 articulos; 39 fueron elegidos y 15 fueron seleccionados, cumpliendo con la rigurosidad metodológica. Resultados: Se identificaron 3 categorías importantes: Necesidades, estrategias e intervenciones, para mejorar el liderazgo, comunicación asertiva, trabajo en equipo, uso de herramientas de innovación para disminuir EA y mejorar la percepción de cultura de seguridad. Conclusiones: El trabajo en equipo se fundamenta como una necesidad, promover participación de los pacientes y su familia. Creación de estrategias para el mejoramiento de cultura de seguridad como: encuesta a empleados, intercambios de experiencias y aprendizajes, capacitación y mejorar trabajo en equipo.Ítem Eventos adversos relacionados con caídas: Un análisis nacional del período 2019-2021(2023) Martinez Osorio, Laura Evelyn; Zuñiga Arteaga, Luisa Fernanda; Fuentes Bermúdez, Genny PaolaObjetivo: Determinar la tasa de caídas en el ámbito hospitalario reportadas por las Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público en Colombia, en el período de 2019 a 2021. Método: Se llevo a cabo un estudio descriptivo, transversal de las caídas reportadas por las Instituciones Prestadoras de Salud Públicas en el servicio de hospitalización habilitadas en el territorio Colombiano distribuidos en 7 nodos y 33 departamentos desde enero de 2019 a diciembre de 2021. La información obtenida de una fuente de información secundaria, correspondiente a la base de datos del Registro Especial de Prestadores en Salud (REPS) del Ministerio de Salud y Protección Social y del Observatorio Colombiano de Calidad en Salud (ONCAS) Resultados: Se incluyeron en el estudio 92 Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público. La tasa global de caídas por año fue en el 2019 de 2,23; en el 2020 de 3,55 y en el año 2021 de 3,58. En relación con la tasa de caídas por nodo por año, se observó que para el año 2019, Amazonia 4,36; Orinoquia 1,36; Nororiente 1,36; Centro 2,13; Caribe 0,66; Pacífico 4,70 y Bogotá 1,07; para el año 2020 Amazonia: 12,47; Orinoquia 3,31; Nororiente 1,35; Centro 3,78; Caribe 1,6632; Pacífico 1,746 y Bogotá 1,19; para el año 2021 en Amazonia: 5,50; Orinoquia 2,89; Nororiente 1,58; Centro 2,64; Caribe 4,17; Pacífico 5,50 y Bogotá 2,80. La tasa global nacional en Colombia tuvo un resultado de 3,12. Conclusiones: De acuerdo a los resultados de las mediciones realizadas de la tasa de caídas por regiones y nodos, y evidenciando regiones que no realizan reportes, se sugiere fortalecer la cultura de notificación en las instituciones Prestadoras de Salud Públicas con la finalidad de transparentar los datos y generar programas de prevención para mitigar las consecuencias de estos eventos.Ítem Factores relacionados con clima de seguridad del paciente en un hospital de alta complejidad en Colombia en el periodo previo y posterior al impacto global del Covid-19(2023) Rincón Gamba, Yully Mariana; Riveros Gómez, LauraIntroducción: La medición de la percepción de seguridad del paciente en las instituciones de salud, permite identificar los factores que reducen el clima de seguridad mediante el análisis de los resultados de cuestionarios que tienen como objetivo, generar oportunidades de mejora y fortalecer la cultura de seguridad de las organizaciones durante la atención a sus pacientes. Objetivo: Evaluar los factores relacionados con el clima de seguridad del paciente en el periodo anterior y posterior al impacto global del COVID-19 en LOS COBOS MEDICAL CENTER a partir de los resultados obtenidos en el cuestionario de Cultura de Seguridad del Paciente de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. Metodología: Estudio analítico correlacional en una institución de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá, Colombia en los años 2019 y 2021. Para obtener información acerca de la percepción de cultura de seguridad se aplicó la versión en inglés del instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture en el periodo previo y posterior al impacto global del COVID-19. Los resultados se analizaron y compararon para evaluar el clima de seguridad y los factores relacionados con los resultados de cada dimensión.Ítem Implementación de 3 herramientas de una memoficha de anestesia segura en una institución de salud(2019) Lozano Brun, Wendy del Carmen; Arroyave Garzón, Viviana; Rincon Gama, Gloria SofiaLas herramientas contenidas en la MEMOFICHA CIRUGIA SEGURA de la Organización para la Excelencia de la Salud (OES), son un conjunto de recomendaciones, dentro de las que se abarcan 4 temas de gran importancia en el desarrollo de los procedimientos quirúrgicos como son: cirugía limpia, anestesia segura, ambiente seguro y trabajo en equipo. La implementación de 3 herramientas contenidas en el componente anestesia segura y con las que no cuenta el centro quirúrgico, busca mejorar los procesos en cirugía, favoreciendo la disminución de las fallas en el proceso quirúrgico al promover la adherencia del personal a la aplicación de las herramientas hacia un fortalecimiento de la cultura deseada de seguridad del paciente.Ítem Caracterización de reacciones adversas presentadas en la administración domiciliaria de Adalimumab y Etanercept durante el periodo de 2015 - 2017 en una IPS de servicios complementarios(2019) Mora Rojas, Carla Cristina; Simanca Flórez, María Paz; Lozano Murillo, Jessica del SocorroLa Artritis Reumatoide es una patología autoinmune que afecta a un porcentaje significativo de personas globalmente, por esta razón es importante conocer cómo afecta a la población colombiana para así establecer mecanismos de tratamiento y manejo de la sintomatología que condiciona a los pacientes que la padecen. El presente trabajo se enfoca en la caracterización de la población que por medio de la administración domiciliaria de Adalimumab y Etanercept, según el caso de cada paciente, además de la presentación de las estadísticas de las reacciones adversas presentadas con la administración de estos medicamentos biológicos, comprendiendo el periodo del 2015 al 2017. Lo anterior basándose en las variables de tipo de reacción adversa (RAM), seriedad de la misma, su causalidad establecida por medio del algoritmo de Naranjo/OMS, y en el caso de los fallos terapéuticos, la causalidad definida por el algoritmo de la Universidad Nacional de Colombia; también se incluyen las estadísticas de los órganos y sistemas biológicos afectados por la sintomatología de las RAM. Todo lo anterior enmarcado en la cultura del reporte que realizan los pacientes y profesionales de la salud por medio de los programas de Farmacovigilancia activa y pasiva, y el modelo de atención de una institución prestadora de salud (IPS) de servicios complementarios. Como conclusiones se encuentra que no solo es necesario reportar y establecer mecanismos de comunicación efectivas, si no que los aplicativos en sistemas se han convertido en herramientas determinantes no solo para la consecución del reporte, como del tratamiento de los datos. Igualmente, es de interés para los sistemas de salud el conocer que la población colombiana es comparable a la caracterización realizada mundialmente, así como se debe reforzar la importancia de establecer las variables condicionantes de un paciente, mejorando no solo la calidad de las historias clínicas, si no contribuyendo en las estrategias de comunicación y trabajo interdisciplinar, así como en el fortalecimiento de la gestión del riesgo de la Seguridad del Paciente, por medio de herramientas que permitan la articulación de los profesionales de la salud, entre ellos, los Químicos Farmacéuticos y el análisis objetivo de la información para el establecimiento de barreras efectivas que disminuyan la incidencia de reacciones adversas a Adalimumab y Etanercept.Ítem Diseño de un sistema virtual de reporte de sucesos de seguridad del paciente en una unidad de cuidados intensivos para el II semestre del 2019(2019) Bahamon Cetina, Tatiana Milena; Luna Barrios, Derly Emilse; Fuentes Bermúdez, Genny PaolaEste proyecto de gestión pretende diseñar un Sistema Virtual de Reporte de Sucesos de Seguridad del Paciente que permita a los colaboradores de una Unidad de Cuidados Intensivos, para el II semestre del 2019, acceder a una herramienta de reporte de sucesos de seguridad derivados de la atención en salud; que permita el registro y análisis de la información de una manera detallada y fácil, y disponible en cualquier momento, con el fin de fortalecer la cultura de reporte y mejorar la atención en salud de los usuarios a través de la identificación de fallas y construcción de barreras de seguridad que disminuyan el riesgo de que nuevamente se repitan.