Factores Contribuyentes en la generación de Errores Humanos que conducen a Eventos Adversos en los servicios de Urgencias y Hospitalización.
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Resumen
Los servicios de urgencias y hospitalización son escenarios propensos a la ocurrencia de eventos adversos (EA), en su mayoría prevenibles por su relación con el proceso de atención. Conocer sus causas, fallas y errores
resulta relevante para las organizaciones del sector salud, toda vez que permite gestionar los EA y disminuir su ocurrencia. Por esta razón, el objetivo de este estudio se orientó a identificar los factores contributivos
para la generación de errores humanos que favorecen la ocurrencia de EA en los procesos de atención de los servicios de urgencias y hospitalización. La metodología contempló un análisis documental, previa revisión de la
literatura existente sobre el tema, a nivel nacional e internacional. Fueron seleccionados y analizados 19 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, de 456 identificados en la búsqueda. Dentro de los resultados se
identificaron como factores contributivos más comunes asociados a la presencia de eventos adversos, el ambiente, individuo y equipo de trabajo. Los eventos adversos más frecuentes presentados en los servicios de urgencias y hospitalización fueron las reacciones adversas medicamentosas y úlceras por presión. Los errores humanos más comunes fueron la prescripción equivocada de medicamentos y la omisión de medicamentos. A partir del análisis de los resultados se formularon recomendaciones a la alta gerencia utilizando la herramienta 5WH questions, que promueve la gestión de calidad y la disminución en la ocurrencia de sucesos de seguridad.
Descripción
Abstract
Emergency and hospitalization services are scenarios prone to the occurrence of adverse events, most of them preventable due to their relationship with the care process. Knowing their causes, failures and errors is relevant for health organizations since it allows managing adverse events and reducing their occurrence. Hence, the aim of this study was to identify the contributory factors for generation of human errors that favor the occurrence of adverse events during care processes in the emergency and hospitalization services.
We conducted a literature review. Nineteen articles that met selection criteria were selected and analyzed out of 456 identified in the search. The environment, individual and work team turned out to be the most common factors associated with the presence of adverse events. Adverse drug reactions and pressure ulcers were identified as the most frequent adverse events in emergency and hospitalization services; the most common human errors were the wrong prescription of medications as well as the omission. Based on results analysis, we made some recommendations to hospital management using the 5WH questions tool, which promotes quality management and a decrease in the occurrence of security events.
Palabras clave
Error humano, Seguridad del paciente, Urgencias, Hospitalización, Eventos Adversos, Gestión de la Calidad
Keywords
Human error, Patient safety, Quality Management, Emergencies, Hospitalization, Adverse Events
Temáticas
Hospitalización
Gestión de la calidad
Seguridad del paciente
Gestión de la calidad
Seguridad del paciente