ANÁLISIS MODAL DE FALLAS Y EFECTOS EN LA GESTIÓN DEL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS EN LA IPS FUNDACIÓN SURCOS
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Resumen
Este trabajo de grado se desarrolló en la Fundación Surcos, una entidad sin ánimo de lucro ubicada en Bogotá, especializada en la atención terapéutica de personas con discapacidades físicas, cognitivas y sensoriales. El objetivo principal de la pasantía fue fortalecer la cultura de seguridad del paciente mediante la identificación y mitigación de riesgos en los procesos de atención, enfocándose en la gestión de eventos adversos.
Se realizó una revisión detallada de la matriz de reporte de eventos adversos del segundo semestre de 2024, aplicando la herramienta AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos), lo que permitió mapear los ciclos de atención, identificar fallas potenciales y establecer focos críticos. A partir de estos hallazgos se diseñó un plan de acción que incluyó: socialización de protocolos, estudios de caso, rondas de seguridad, mensajes informativos al equipo asistencial y a los cuidadores, con énfasis en la prevención de caídas y la adherencia a buenas prácticas clínicas.
Durante el proceso se evidenció que la seguridad del paciente es un eje transversal en la atención en salud, y que la cultura institucional en torno a este tema requería ser fortalecida. La pasantía permitió generar mayor sensibilización en los profesionales de salud, promoviendo la comunicación efectiva y la identificación de factores contribuyentes a los riesgos clínicos. También se reconoció el valor del trabajo en equipo y la corresponsabilidad entre profesionales y cuidadores.
Se concluye que Fundación Surcos debe continuar promoviendo espacios de capacitación, ejercicios prácticos y socialización de protocolos de manera periódica, con el fin de consolidar una cultura organizacional orientada a la prevención, el reporte de eventos adversos y la mejora continua en la calidad de la atención prestada.
Descripción
Abstract
This degree project was developed at the Surcos Foundation, a non-profit organization located in Bogotá, specialized in therapeutic care for people with physical, cognitive, and sensory disabilities. The main objective of the internship was to strengthen the patient safety culture through the identification and mitigation of risks in care processes, focusing on the management of adverse events.A detailed review of the report matrix for adverse events from the second semester of 2024 was conducted, applying the FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) tool, which allowed mapping of care cycles, identifying potential failures, and establishing critical focuses. Based on these findings, an action plan was designed that included: socialization of protocols, case studies, safety rounds, informative messages to the care team and caregivers, with an emphasis on fall prevention and adherence to good clinical practices. During the process, it became evident that patient safety is a cross-cutting axis in health care, and that the institutional culture around this issue needed to be strengthened. The internship allowed for greater awareness among health professionals, promoting effective communication and the identification of contributing factors to clinical risks. The value of teamwork and shared responsibility among professionals and caregivers was also recognized. It is concluded that Fundación Surcos should continue promoting training spaces, practical exercises, and socialization of protocols periodically, in order to consolidate an organizational culture focused on prevention, reporting adverse events, and continuous improvement in the quality of care provided.
Palabras clave
Seguridad del paciente, Gestión del riesgo, Cultura de seguridad, Análisis AMFE, Calidad en la atención