Estrategia para fomentar la cultura del reporte de eventos adversos en consulta de odontología general y especializada en una IPS de primer nivel
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Resumen
Un evento adverso (EA) se define como el resultado de una atención en salud que de manera no intencional ocasionó daño. Estos pueden ser prevenibles y no prevenibles llegando a generar al paciente un incidente desfavorable, que puede alterar el pronóstico de su tratamiento. En la institución prestadora de servicios de salud (IPS), objeto de estudio, aunque cuenta con una Política y un Programa de Seguridad del Paciente, y dentro de su protocolo de atención al paciente recalca la importancia de una cultura del reporte de evento adverso, se evidencia una baja incidencia en la notificación de estos durante la atención brindada. Por tal razón, surge la necesidad de indagar por qué no existe una verdadera cultura del reporte dentro de la atención haciendo que se omitan varios eventos que ocurren, lo que perjudica los procesos asistenciales y la calidad de la atención, así como de identificar los verdaderos factores que ocasionan el no reporte dentro de la IPS objeto de estudio, con el objetivo de determinar las principales causas, generar recomendaciones y posibles estrategias de mejora de notificación de eventos adversos, encaminados a generar servicios de alta calidad. Para alcanzar este objetivo se realizó un estudio mixto de tipo descriptivo, en donde en primer lugar se revisaron las bases de datos del comité de seguridad del paciente de los eventos reportados entre agosto de 2023 y agosto de 2024, realizando una caracterización de los mismos, así como una búsqueda activa en las consultas de urgencias del mimo periodo para identificar posibles eventos adversos que no hubieran sido reportados. Por otro lado, se realizó una encuesta al personal asistencial, con el fin de conocer su percepción sobre el reporte de eventos adversos, esto a partir del análisis de un caso clínico. Los principales resultados mostraron que los eventos adversos más reportados están relacionados con fractura dental durante la exodoncia o eventos relacionados al tratamiento endodóntico; que, aunque los profesionales conocen la política de seguridad del paciente, refieren no realizar el reporte por miedo u olvido, situación que no debería de afectar al paciente, y la ocurrencia de
eventos que se podrían evitar al tomar radiografías, pre, durante y post tratamiento. Con base en los resultados obtenidos, se diseñó una estrategia, con ayuda de la matriz DOFA, enfocada en fomentar la cultura de reporte de eventos adversos, a partir de las cuatro fases del ciclo de gestión
de la calidad PHVA, incluidos indicadores de seguimiento y evaluación.
Descripción
Abstract
An adverse event is defined as the result of health care that unintentionally caused harm. These can be preventable and non-preventable, resulting in an unfavorable incident that can alter the prognosis of the patient's treatment. In the health services provider institution (IPS) under study, although it has a Patient Safety Policy and Program, and its patient care protocol stresses the importance of a culture of adverse event reporting, there is evidence of a low incidence of adverse event reporting during the care provided. For this reason, the need arises to investigate why there is no real culture of reporting within the care, causing the omission of several events that occur, which harms the care processes and the quality of care, as well as to identify the real factors that cause the non-reporting within the IPS under study, in order to determine the main causes, generate recommendations and possible strategies for improving the reporting of adverse events, aimed at generating high quality services. To achieve this objective, a mixed descriptive study was carried out, in which firstly the databases of the patient safety committee were reviewed for events reported between August 2023-August 2024, characterizing them, as well as an active search in the emergency consultations of the same period to identify possible adverse events that had not been reported. On the other hand, a survey was carried out among the healthcare personnel in order to know their perception on the reporting of adverse events, based on the analysis of a clinical case. The main results showed that the most reported adverse events are related to dental fracture during exodontia or events related to endodontic treatment; that,although the professionals are aware of the patient safety policy, they report not reporting them out of fear or forgetfulness, a situation that should not affect the patient, and the occurrence of
events that could be avoided by taking radiographs before, during and after treatment. Based on the results obtained, a strategy was designed, with the help of the SWOT matrix, focused on promoting the culture of adverse event reporting, based on the four phases of the PHVA quality management cycle, including monitoring and evaluation indicators.
Palabras clave
seguridad del paciente, evento adverso, odontología, estrategia