Plan de gestión para los reclamos en salud de una empresa de aseguramiento de planes de beneficios. Bogotá, 2023

Abstract

Introducción: En Colombia, la calidad en salud es un elemento clave en la evaluación de la satisfacción de necesidades que debe atender el sistema de salud y que suele medirse a través de la satisfacción del usuario. Dado que las peticiones, quejas, reclamos y solicitudes (PQRS) son un instrumento para disminuir las brechas, interrupciones o la no satisfacción de los usuarios con los servicios de salud, este trabajo tiene como objetivo diseñar un plan de gestión a partir del análisis de los reclamos en salud de una Entidad Administradora de planes de beneficios en Salud (EAPB). Materiales y métodos: Estudio descriptivo observacional de corte retrospectivo en el cual se revisaron las PQRS consignadas en la base institucional de la EAPB objeto de estudio durante el año 2023. Posterior a la depuración de la base de datos, se analizaron las PQRS radicadas en la ciudad de Bogotá. Para el diseño del plan de gestión se realizó un análisis en un diagrama de Ishikawa en el cual se identificaron las causas probables de las PQRS presentadas con mayor frecuencia. Se realizó un análisis estadístico descriptivo seguido de un análisis bivariado y un modelo de regresión logística en el software SPSS 29.0. Resultados: Se analizaron un total de 60.110 registros, de los cuales se seleccionaron 47.992 correspondientes a los datos de la ciudad objeto de esta propuesta. De acuerdo con el análisis de la base de datos, las principales causas de las PQRS estuvieron relacionadas con oportunidad de atención en medicina especializada (79,7%) y acceso a medicamentos (11.9%). El 58,6% de las reclamaciones fueron realizadas por usuarias de sexo femenino. El canal más utilizado para la radicación de las PQRS fue la página web de la Superintendencia Nacional de Salud (58,6%); el reclamo fue la tipología más frecuente dentro de las PQRS (92,3%). El plan de gestión recomendado con base en estos resultados estuvo orientado a mejorar la calidad del registro de las PQRS en relación con la tipificación y radicación por parte del personal operativo de la EAPB. Por otra parte, se sugirió un seguimiento más detallado en los procesos de auditoría con el fin de garantizar el acceso a los servicios de manera oportuna para los afiliados. Conclusión: En esta investigación se identificó que las principales barreras desde las PQRS analizadas estuvieron relacionadas con dos situaciones, siendo la primera el acceso a los servicios especializados, y, en segundo lugar, el acceso a medicamentos. Estos dos conceptos para todos los prestadores conforman el 91% del total de las quejas analizadas; el 9% restante corresponde a trámites administrativos y causas no definidas, principalmente. Se realizó un modelo de regresión logística que determinó que ser de sexo femenino o mayor de 60 años tenía mayor probabilidad de lograr la resolución del reclamo a tiempo de acuerdo a lo establecido por la norma. Los hallazgos de esta investigación demuestran la necesidad de establecer procesos que permitan optimizar la red de prestación y servicios de dispensación de medicamentos para comprender los fallos en el flujo de atención y así disminuir las brechas que mejoren la satisfacción de los usuarios.