Estrategia para mitigar los eventos e incidentes más frecuentes asociados al uso de dispositivos y equipos médicos en una institución de tercer nivel
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Resumen
El presente estudio surge como respuesta a la persistencia de eventos adversos e incidentes asociados al uso de dispositivos y equipos médicos en el área de salas de cirugía de una institución prestadora de servicios de salud (IPS) de tercer nivel, a pesar de las intervenciones previas enfocadas en capacitaciones. Esta problemática impacta negativamente la calidad de la atención, incrementando la probabilidad de reingresos hospitalarios, reportes de insatisfacción y limitaciones en la resolución efectiva de patologías. Por ello, se planteó diseñar una estrategia, desde la perspectiva de gestión de servicios de calidad en salud, orientada a mitigar estos eventos adversos e incidentes, fortaleciendo así la seguridad del paciente y la calidad asistencial. Para esto, se llevó a cabo un estudio descriptivo basado en el análisis de bases de datos institucionales, encuestas a profesionales de salud y un análisis de causa raíz mediante el diagrama de Ishikawa. Los resultados obtenidos evidencian que, durante los años 2023 y 2024, la mayoría de los incidentes reportados no fueron serios y estuvieron principalmente asociados a dispositivos médicos. Las causas más frecuentes fueron defectos de fabricación, fallas humanas y mantenimiento inadecuado. Además, la percepción del personal reveló barreras en la cultura de reporte y una formación insuficiente en seguridad del paciente. Como respuesta, se diseñó una estrategia estructurada en tres líneas de acción: gestión del evento adverso, fortalecimiento de la cultura de seguridad y fortalecimiento del programa de tecnovigilancia, articuladas mediante el ciclo PHVA. Su implementación busca mejorar la calidad asistencial mediante el uso seguro de la tecnología médica, a través de un enfoque integral que no solo permitirá reducir la recurrencia de errores asociados al uso de dispositivos y equipos médicos, sino que también fortalecerá la cultura de seguridad institucional. Esta cultura se centra en el reporte proactivo, el aprendizaje organizacional y la mejora continua de los procesos asistenciales, promoviendo así un entorno seguro y eficiente para la atención en salud.
Descripción
Abstract
The present study is a response to the persistence of adverse events and incidents associated with the use of medical devices and equipment in the surgical room area of a tertiary health care institution (IPS), despite previous interventions focused on training. This problem has a negative impact on the quality of care, increasing the probability of hospital remissions, reports of dissatisfaction and limitations in the effective resolution of pathologies. For this reason, a strategy was designed, from the perspective of quality health services management, aimed at mitigating these adverse events and incidents, thus strengthening patient safety and quality of care. For this purpose, a descriptive study was carried out based on the analysis of institutional databases, surveys of health professionals and a root cause analysis using the Ishikawa diagram. The results obtained show that, during the years 2023 and 2024, most of the incidents reported were not serious and were mainly associated with medical devices. The most frequent causes were manufacturing defects, human failure and inadequate maintenance. In addition, staff perceptions revealed barriers in the reporting culture and insufficient patient safety training. In response, a strategy structured in three lines of action was designed: adverse event management, strengthening of the safety culture and strengthening of the technovigilance program, articulated through the PHVA cycle. Its implementation focuses on improving the quality of care through the safe use of medical technology, through a comprehensive approach that will not only reduce the recurrence of errors associated with the use of medical devices and equipment but will also strengthen the institutional safety culture. This culture emphasizes proactive reporting, organizational learning and the continuous improvement of healthcare processes, thus promoting a safe and efficient healthcare environment.
Palabras clave
Calidad en salud, Dispositivos médicos, Equipos médicos, Eventos adversos, Incidentes, Seguridad del paciente, Tecnovigilancia