Efectividad del manejo de hipertensión pulmonar irreversible en pacientes adultos candidatos a trasplante cardiaco
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Resumen
Introducción:
La hipertensión pulmonar (HP) asociada a insuficiencia cardiaca avanzada constituye un factor pronóstico determinante en candidatos a trasplante cardiaco. Cuando la resistencia vascular pulmonar (RVP) permanece elevada pese a pruebas vasodilatadoras, se considera “irreversible”, lo que incrementa el riesgo de falla ventricular derecha del injerto y mortalidad postrasplante.
Objetivo:
Determinar la efectividad de medidas farmacológicas y mecánicas para reducir la RVP y mejorar la elegibilidad y los desenlaces clínicos en adultos con HP considerada irreversibles candidatos a trasplante cardiaco.
Métodos:
Se realizó una revisión sistemática de 12 estudios identificados en PubMed, Embase y LILACS (390 registros iniciales). Se incluyeron cohortes observacionales y comparativas que analizaron sildenafil, soporte con dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD), inotrópicos intravenosos, terapia médica intensiva y pruebas vasodilatadoras agudas con levosimendán, óxido nítrico (NO) e iloprost. Se extrajeron cambios hemodinámicos (RVP, mPAP, TPG) y tasas de trasplante.
Resultados:
Con sildenafil (n=65), 52 pacientes (80 %) lograron reversibilidad y fueron trasplantados; 13 (20 %) no respondieron, de los cuales 3 (4,6 %) fallecieron y 7 (10,8 %) requirieron LVAD. En total, 913 pacientes recibieron LVAD como puente; 446 (48,9 %) fueron trasplantados (40,6 % en estudios exclusivos; 40 % frente a terapia intensiva; 59,8 % frente a inotrópicos), con descensos promedio de mPAP ≈15 mmHg y TPG ≈5 mmHg. La terapia médica intensiva (n=14) mostró respuesta del 28,6 % y trasplante en 14,3 %, con cambios mínimos (mPAP Δ≈−0,7 mmHg). Los inotrópicos (n=623) redujeron TPG ≈−4,7 mmHg y alcanzaron 71,6 % de trasplante. En pruebas agudas (n=35), levosimendán (71 %) y NO (64 %) superaron a iloprost (14 %) en respuesta hemodinámica.
Discusión:
Las intervenciones dirigidas, especialmente sildenafil y LVAD, pueden revertir la HP considerada fija y permitir el trasplante en una proporción relevante. No obstante, la heterogeneidad metodológica y el predominio de estudios observacionales limitan la solidez de la evidencia.
Descripción
Abstract
Introduction:
Pulmonary hypertension (PH) associated with advanced heart failure is a decisive prognostic factor in candidates for heart transplantation. When pulmonary vascular resistance (PVR) remains elevated despite vasodilator testing, it is considered “irreversible,” which increases the risk of right ventricular failure of the graft and post-transplant mortality.
Objective:
To evaluate the effectiveness of pharmacological and mechanical strategies to reduce PVR and improve eligibility and clinical outcomes in adults with PH considered irreversible who are candidates for heart transplantation.
Methods:
Systematic review of twelve studies identified in PubMed, Embase, and LILACS (390 initial records). Observational and comparative cohorts were included that analyzed sildenafil, support with a left ventricular assist device (LVAD), intravenous inotropes, intensive medical therapy, and acute vasodilator testing with levosimendan, nitric oxide (NO), and iloprost. Hemodynamic changes (PVR, mPAP, TPG) and transplant rates were extracted.
Results:
With sildenafil (n=65), 52 patients (80%) achieved reversibility and underwent transplantation; 13 (20%) did not respond, of whom 3 (4.6%) died and 7 (10.8%) required an LVAD. Overall, 913 patients received an LVAD as a bridge; 446 (48.9%) were transplanted (40.6% in exclusive studies; 40% versus intensive therapy; 59.8% versus inotropes), with mean decreases of mPAP ≈15 mmHg and TPG ≈5 mmHg. Intensive medical therapy (n=14) showed a response rate of 28.6% and transplantation in 14.3%, with minimal changes (mPAP Δ≈−0.7 mmHg). Inotropes (n=623) reduced TPG by ≈−4.7 mmHg and achieved a transplant rate of 71.6%. In acute testing (n=35), levosimendan (71%) and NO (64%) outperformed iloprost (14%) in hemodynamic response.
Discussion:
Targeted interventions, especially sildenafil and LVAD, can reverse PH considered fixed and enable transplantation in a substantial proportion of patients. However, methodological heterogeneity and the predominance of observational studies limit the strength of the evidence.
Palabras clave
Hipertensión pulmonar, Trasplante cardiaco, Dispositivos de asistencia ventricular, Sildenafilo