Suspensión de la anticoagulación tras un evento trombótico en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna tratados con inhibidores del complemento (eculizumab o ravulizumab)
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Resumen
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad hematológica rara caracterizada por mutaciones somáticas en las células madre hematopoyéticas que originan clones deficientes en proteínas reguladoras del complemento (1). Esta alteración provoca hemólisis intravascular persistente, estado inflamatorio sistémico y disfunción endotelial, con un riesgo elevado de eventos trombóticos. La trombosis es la principal causa de morbimortalidad en la HPN y, por ello, muchos pacientes reciben anticoagulación crónica. El advenimiento de los inhibidores del complemento C5, como eculizumab y su análogo de vida media prolongada ravulizumab, ha modificado el pronóstico al reducir el riesgo trombótico basal (5,6). Sin embargo, persiste la incertidumbre sobre si la anticoagulación puede suspenderse de forma segura tras un evento trombótico bajo tratamiento con estos fármacos.
Objetivo: sintetizar la evidencia disponible sobre la suspensión de la anticoagulación en adultos con HPN tratados con inhibidores del complemento C5, describiendo la recurrencia trombótica, la incidencia de hemorragia mayor y la mortalidad asociada.
Métodos: se realizará una revisión sistemática de la literatura conforme a las directrices PRISMA 2020, con protocolo registrado. Se incluirán estudios publicados entre 2015 y 2025 que evalúen adultos con HPN con antecedente de trombosis tratados con eculizumab o ravulizumab, con seguimiento mínimo de 12 meses. Se buscará en bases de datos biomédicas internacionales y regionales; los estudios se seleccionarán mediante pares de revisores y se evaluará la calidad metodológica utilizando instrumentos validados para cada diseño.
Resultados esperados: se anticipa encontrar evidencia indirecta de reducción del riesgo trombótico bajo inhibición del complemento, pero limitada respecto a la suspensión de la anticoagulación. Se espera documentar reportes de recurrencia trombótica aislada, así como la escasa estandarización de los desenlaces hemorrágicos y de mortalidad.
Conclusiones: el tratamiento con inhibidores del complemento probablemente modifica el riesgo trombótico basal y podría permitir suspender la anticoagulación en pacientes seleccionados. No obstante, la falta de estudios comparativos directos impedirá definir criterios universales, por lo que las decisiones deberán individualizarse y apoyarse en seguimiento clínico estrecho.
Descripción
Abstract
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a rare hematologic disease characterized by somatic mutations in hematopoietic stem cells that give rise to clones deficient in complement‑regulatory proteins (1). This defect leads to persistent intravascular hemolysis, systemic inflammatory activation, and endothelial dysfunction, resulting in a markedly increased risk of thrombotic events. Thrombosis is the leading cause of morbidity and mortality in PNH, and therefore many patients receive long‑term anticoagulation. The advent of C5 complement inhibitors, such as eculizumab and its long‑acting analogue ravulizumab, has changed the prognosis by reducing the baseline thrombotic risk (5,6). However, uncertainty remains regarding whether anticoagulation can be safely discontinued after a thrombotic event in patients treated with these agents.
Objective: to synthesize the available evidence on anticoagulation discontinuation in adults with PNH treated with C5 complement inhibitors, describing thrombotic recurrence, major bleeding incidence, and associated mortality.
Methods: a systematic review of the literature will be conducted following PRISMA 2020 guidelines, with a registered protocol. Studies published between 2015 and 2025 evaluating adults with PNH and a history of thrombosis treated with eculizumab or ravulizumab, with a minimum follow‑up of 12 months, will be included. Searches will be performed in international and regional biomedical databases; study selection will be conducted by pairs of reviewers, and methodological quality will be assessed using validated tools appropriate for each study design.
Expected results: indirect evidence of reduced thrombotic risk under complement inhibition is anticipated, although data specifically addressing anticoagulation discontinuation are expected to be limited. Isolated reports of thrombotic recurrence are likely to be identified, along with poor standardization of bleeding and mortality outcomes.
Conclusions: treatment with complement inhibitors likely modifies baseline thrombotic risk and may allow anticoagulation withdrawal in selected patients. Nevertheless, the absence of direct comparative studies will prevent the establishment of universal criteria, making individualized decision‑making and close clinical monitoring essential.
Palabras clave
Anticoagulación, Complemento C5, Eculizumab, Hemoglobinuria paroxística nocturna, Ravulizumab