Realineamiento proximal del mecanismo extensor en la luxación congénita de la rótula en niños y adolescentes
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Fecha
2015
Autores
Cely Salamanca, Luis Miguel
Delgado Montañez, Luisa Fernanda
Ochoa Del Portillo, Gabriel
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Resumen
La luxación congénita de la rótula (LCR) es una entidad poco frecuente. Fue descrita por primera vez en 1856 y se caracteriza por presentar una rótula mal desarrollada, luxada superior y posterior con referencia a la tróclea femoral y la cual está fija externamente al cóndilo femoral externo. La rótula es plana y su cartílago articular es delgado. En estas rodillas la bandeleta iliotibial está engrosada y es tubular, encontrándose el músculo vasto externo adherido a la bandeleta iliotibial y a las fibras distales del músculo tensor de la fascia lata. El vasto interno es más delgado y se encuentra alargado. El tendón rotuliano está insertado más externamente. El cuádriceps está acortado y mal desarrollado (retracción idiopática), siendo más corto de lo habitual y actuando como flexor de la rodilla y rotador externo de la tibia. Esto evita que la rótula se centre normalmente y contribuya a la flexión y a la deformidad en valgo que se observa en paciente mayores. La evolución natural de la luxación congénita de la rótula se caracteriza por la presencia de una severa displasia troclear asociada con una lateralización del cuádriceps que produce desequilibrio en la carga de la rodilla y favorece la aparición posterior de artrosis degenerativa rótulo-femoral y del compartimiento tibio-femoral externo. El diagnóstico precoz suele ser difícil porque la rótula en el recién nacido es pequeña y de difícil palpación. Además, la osificación se produce alrededor de los 3 a 5 años, por lo que no puede ser visualizada con radiografías antes de esas edades. Se sugiere como etiología que durante el desarrollo intrauterino el miotoma que contiene el músculo cuádriceps, no rota internamente. Esto desplaza el mecanismo del cuádriceps hacia anterior y externo resultando en una rótula luxada externamente. Si no se trata, la discapacidad aumenta con el crecimiento del niño. Algunos autores han demostrado que la recolocación de la rótula en una edad temprana puede llevar a la formación de una tróclea adecuada, preservándose la congruencia rótulo-femoral. El tratamiento no quirúrgico ha demostrado ser ineficaz. El enfoque terapéutico de esta patología requiere de la liberación externa y extensa del cuádriceps, el avance del vasto interno oblicuo y de la transferencia o hemitransferencia del aparato extensor. Los alargamientos del mecanismo extensor tienen la complicación de producir déficit en la extensión final de la rodilla, el cual mejora en el tiempo, pero produce marcada incapacidad funcional para la marcha durante el primer año de postoperatorio por incapacidad para la extensión activa. Propósito: evaluar la funcionalidad de los pacientes tratados quirúrgicamente mediante realineamiento proximal del mecanismo extensor por la técnica descrita por Green y modificada por los autores. Desde el año 2000 hasta el año 2015 se recolectaron 15 pacientes en quienes se presentaron 20 rodillas con diagnóstico de luxación congénita de rótula y a quienes se les realizó manejo quirúrgico con el procedimiento quirúrgico antes mencionado Dos de estos pacientes, cada uno de siete años y siete meses de edad, con diagnóstico de luxación congénita habitual de rótula unilateral asociada a retracción idiopática del recto anterior, fueron intervenidos quirúrgicamente con este procedimiento, sin realizar alargamiento del tendón recto anterior. Los resultados postoperatorios fueron evaluados mediante la Prueba de Funcionalidad descrita por Kujala. : 93.8/100 en promedio. Discusión: El tratamiento de la LCR es un desafío y más aún si se encuentra asociada a retracción idiopática del recto anterior. El alargamiento quirúrgico del cuádriceps (recto anterior) es un procedimiento que genera incapacidad prolongada para la extensión completa de la rodilla, por lo cual en los dos casos descritos no se realizó este procedimiento, consiguiendo en ambos resultados excelentes en el seguimiento postoperatorio. Los resultados clínicos y funcionales obtenidos sugieren que la recolocación anatómica y estable de la rótula dentro de la tróclea femoral permite una satisfactoria alineación extensora del cuádriceps, desapareciendo su acción flexora inicial, lo que permite la elongación progresiva del mecanismo extensor durante las fases postoperatorias de rehabilitación.
Conclusión: La técnica quirúrgica descrita ofrece una buena alternativa para el tratamiento de esta infrecuente patología congénita de la rodilla.
Descripción
Abstract
Congenital dislocation of the patella (CDP) is a rare condition. It was first described in 1856 and it´s characterized by a stunted patella, with a superior and posterior dislocation in reference to the femoral trochlea, which is externally fixed to the outer femoral condyle. The patella is a flat bone and its joint cartilage is thin. In these patients knees, the iliotibial band is thickened and tubular, finding the extern vastus muscle attached to the iliotibial band and the distal fibers of the tensor fascia lata muscle. The intern vastus is thiner and longer. The patellar tendon is inserted more externally. The quadriceps is shorter and stunted ( idiopathic retraction), as it is shorter than usually and it acts as the knee flexor and the external rotator of the tibia. So avoiding the normal central position of the patella and allowing the flexion and the valgus deformity that is presented in older patients. The natural course of CDP is defined by the presence of a severe trochlear dysplasia, associated with lateral position of the quadriceps that results in a not equilibrated charge of the knee, which makes easier the development of a future patello- femoral and tibio-femoral compartment degenerative ostearthrosis. The early diagnosis is difficult as the patella in the newborns is small and its recognition difficult as well. Also, the ossification occurs at the age of 3 to 5 years old, and that is why it can not be observed by x-rays studies before these ages. It is suggested as a possible etiology, the lack of internal rotation of the quadriceps muscle myotome during the intrauterine development. This, moves the quadriceps mechanism forward and externally, resulting in an externally dislocated patella. If it is not treated, the disability increases with the patients growth. Some authors have shown that the early reduction of the patella, can let the appropiate growth of the trochlea, keeping the patello- femoral congruence. The non surgical treatment has showed to be ineffective. The therapeutic approach of this disorder needs the extended and external release of the quadriceps, the forward movement of the internal oblique vastus and the transference or hemitransference of the extensor compartment. The enlargement of this extensor mechanism can produce some trouble on the final knee extension, which gets better through time, but procudes severe functional disability to walk during the first year after the surgery because of the inability for the active extension. Purpose: to review the functionality of those patients who have received surgical treatment with proximal realignment of the extensor mechanism by Green`s operative technique and the author´s modified one. Since 2000 until 2015, 15 patients, whose 20 knees had congenital dislocation of the patella were found. And which received the surgical treatment mentioned above. Two of them, seven yearold and six monthold each one, with the congenital unilateral dislocation of the patella diagnosis and an idiopathic retraction of the anterior rectus muscle associated, were operated with this procedure, without enlongation of the anterior rectus tendon. The postsurgical results were studied by the Kujala funcionality test: 93.8/100 in average. Discussion: The CDP tretament is a challenge, and even more if it´s associated to an idiopathic retraction of the anterior rectus. The surgical elongation of the quadriceps (anterior rectus), is a procedure that generates prolonged disability for the complete extension of the knee, and that is why in both cases related above it was not performed, getting excellent results in the postsurgical follow up. The clinical and functional results suggest that an anatomic and stable realignment of the patella in the femoral trochlea allows a satisfactory extensor alignment of the quadriceps, disappearing its initial flexor action, which lets the progressive elongation of the extensor mechanism during the postoperative fases of rehabilitation.
Conclusion: the surgical technique described offers a good alternative for the treatment of this rare congenital disorder of the knee.
Palabras clave
Luxación, Congénita, Rótula
Keywords
Congenital, Dislocation, Patella
Temáticas
Luxación de la rótula
Tratamiento -- Luxación
Anomalías congénitas
Tratamiento -- Luxación
Anomalías congénitas